神麻人智清醒开颅术相关的压力、焦虑和抑郁：一项系统回顾

导读【神麻人智】清醒开颅术相关的压力、焦虑和抑郁：一项系统回顾，没有研究评估ac术前、术中和术后各阶段的压力、焦虑和抑郁并非所有研究都在随访中调查了ac患者的压力、焦虑和抑郁预计手术可能是患者的一个压力因素，一些研究结果表明，ac患者的术前焦虑...

作者：古麻今醉

背景：清醒开颅术（ac）能够实时监测大脑皮层和皮层下的功能，特别是当病变位于重要功能区时。ac患者在术前、术中和术后会面临各种压力，这可能影响他们的心理健康。

目的：进行系统回顾，以更好地了解ac患者的压力、焦虑和抑郁。

方法：根据系统评价和荟萃分析首选报告项目（prisma）指南，从2000年1月1日至2022年4月20日，对pubmed、scopus和web of science databases进行了搜索。

结果：共确定了四百四十七份记录，符合我们筛选的纳入和排除标准。总的来说，包括来自13个国家的1450名患者的24篇文章。16项研究（66.7%）是前瞻性的，而8篇文章（33.3%）是回顾性的。研究评估了ac不同阶段的压力、焦虑和抑郁。22项研究（91.7%）针对成人，2项研究针对儿童（8.3%）。ac治疗方案最常见的是胶质瘤，有615名患者（42.4%）。“清醒-清醒-清醒”和“睡眠-清醒-睡眠”是最常见的方案，分别用于4项研究（16.7%）。在19项研究中，焦虑是最常见的心理结果（79.2%）。视觉模拟量表和研究者自行开发的问卷（各n=5，20.8%）是最常用的工具。23项研究（95.8%）得出结论，ac不会增加患者的压力、焦虑和/或抑郁症。有一项研究（4.2%）发现低龄者与惊恐发作有关。

结论：在富有经验的医生手下，ac不会导致压力、焦虑和抑郁的增加；然而，不应低估ac的精神影响。

关键字：麻醉、焦虑、清醒开颅术、脑电图、精神病学、压力、肿瘤。

清醒开颅术(ac)是一种安全且成熟的神经外科技术，可以在保留最佳神经功能的同时，最大限度地切除大脑中的病灶。重要功能区域被定义为与关键神经功能相关的区域，如语言、感觉、运动、视觉、皮质和皮质下区域。ac也可用于不同的病变，包括原发性肿瘤、转移性癫痫和海绵体瘤。与全身麻醉（ga）下的手术相比，ac提供了许多优势，它能在局部麻醉下实现实时的皮质和皮质下的脑电图。在“清醒-清醒-清醒”模式中，患者在开颅手术和关颅过程中处于轻度、中度或深度的镇静水平，并伴有自主通气。尽管在“睡眠-清醒-睡眠”模式下，患者在开颅和关颅期间是在ga下进行喉罩气道/气管内插管，在标测和切除步骤中被唤醒并拔管。完全清醒方案避免了与气道管理和插管相关的禁忌症，同时缩短了苏醒期。相比之下，“睡眠-清醒-睡眠”模式可以为患者提供更多的舒适感，因为他们在手术的开颅和关颅阶段都处于完全睡眠状态。然而，ac的优势需要与相关的潜在不良事件相平衡，因为病人在整个或部分手术过程中是清醒的，暴露在可能产生压力、焦虑和抑郁的环境下。

这些可能包括对手术结果的不确定性，麻醉相关的风险，疼痛，以及在手术中感到不安。虽然ac和ga之间有许多共同的压力因素，但一些额外的因素，如手术规划（mapping）和清醒手术期间的压力和焦虑，可能是ac手术特有的。

术前的压力和焦虑水平可以决定病人是否适合做ac。考虑到认知能力是ac的一个重要步骤，压力和焦虑可能会损害患者的认知能力和在ac的手术规划（mapping）和切除阶段的合作，从而降低实现预期结果的前景。术后的压力、焦虑和抑郁也可能影响病人的长期生活质量和预后。

我们的目的是在接受ac的患者中更好地了解这些因素，这有助于医疗保健提供者更好地管理压力因素，以适合个人改善其精神状况，从而提供以患者为中心的整体护理。据我们所知，这是第一篇系统性综述，综合了已发表的关于与ac相关的压力、焦虑和抑郁的同行评议文献。

方法

检索策略

根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目指南，从2000年1月1日至2022年4月20日对pubmed、scopus和科学网数据库进行了搜索。每个数据库的搜索词详情见补充表s1，/neu/d453。三位作者（m.m.、m.s.m.和美国）通过所选文章的参考列表筛选相关文章。

纳入和排除标准

资格标准为：（1）2000年1月1日至2022年4月20日期间发表的原创文章；（2） 仅限英语；（3） 重点关注ac的精神方面，如“压力”、“焦虑”或“压抑”，并使用精神病学工具和评估；（4）仅涉及人类受试者。排除标准为（1）≤4名受试者的病例报告文章；（2） 定性精神病研究；（3） 从非心理参数（如心率、血压和血液成分）推断压力、焦虑和抑郁的研究；（4）除ac以外的神经外科干预措施的研究，例如，脑深部刺激中的毛刺孔（burr holes）技术。

数据采集

提取的数据列于表1、2和3以及补充表s2，/neu/d454; s3中，/neu/d455；以及s4，/neu/d456.所有计算均在microsoft excel（2016版；microsoft）上进行。

表1.研究特征总结

表2.审查研究的精神病评估详情（略）

表3.每次审查研究的主要结果和结论（略）

结果

我们的搜索产生了440个结果。55条来自pubmed，283条来自scopus，102条来自web of science。在筛选参考文献列表后，增加了7条记录。删除了重复的记录（n = 157），根据标题和摘要对剩余的研究（n = 290）进行筛选，并删除了不相关的研究（n = 151）。然后对剩下的文章（n = 139）进行了全面的资格审查。总体而言，有24项研究符合最终审查的资格标准（图）。

图：系统评价和荟萃分析的首选报告项目流程图，展示了本研究的搜索、筛选、纳入和排除过程。

文献检索结果概述

纳入的研究概况见补充表s2，/neu/d454。在24项研究中，17项（70.8%）来自欧洲，4项（16.7%）来自亚洲，3项（12.5%）来自北美。16项研究（66.7%）是前瞻性的，8项研究（33.3%）是回顾性的。21篇文章（87.5%）仅关注脑肿瘤，而其他3篇研究（12.5%）则混合了多种病变

麻醉方案、手术时间和随访

尽管ac是一种成熟的手术方法，但根据团队偏好、病变类型和位置、患者特征和合并症等多种因素，不同中心使用的手术、麻醉和刺激技术存在很大差异。最常见的方案是“清醒-清醒-清醒”和“睡眠-清醒-睡眠方案”，分别在4项研究中报告（16.7%；表1）。使用“清醒-清醒-清醒”方法的研究测量了急性压力和焦虑、创伤后应激障碍（ptsd）、单独焦虑以及焦虑和抑郁。相比之下，使用“睡眠-清醒-睡眠”的研究测量了焦虑；压力、焦虑和抑郁的组合；或ptsd、焦虑和抑郁的组合。8项研究（33.3%）未指定使用的麻醉方案。

最短的随访是3至7天，最长的随访是13个月。在1个月（p = .99）和6个月（p = .26）的随访中，术后焦虑与术前焦虑相比没有显著差异。同样，术后1个月（p = .79）和6个月的随访（p = .95）与术前抑郁水平相比没有统计学差异。8项研究（33.3%）没有说明其随访的长度。

成人和小儿的清醒开颅术

这项系统性研究包括1450名患者（表1）。kamata等人的样本量最大，有405名患者（27.9%），其次是van ark等人，有272名患者（18.8%）。样本量最小的是riquin等人和stalnacke等人，各有7名患者（0.483%）。除了2项研究（8.3%）是针对儿童进行的，其他文章（91.7%）都有成年患者（补充表s3，/ neu/d455）。总共有1426名患者（98.3%）是成人，24名患者（1.7%）是小儿。多种因素，包括对耐受性的担心、病例的复杂性、术后神经认知障碍的高风险以及在表达能力强的区域发生病变的频率较低，使得ac在儿童中的应用不太广泛。

清醒的开颅手术和全身麻醉

五项研究（20.8%）比较了接受ac和ga的病人的压力、焦虑和抑郁（补充表s3，/neu/d455）。hol等人报道，ga组术前和术后12小时的焦虑水平均高于ac组（p0.05）。支持这些发现的另一项回顾性研究比较了ac和ga，发现ac组的术前焦虑显著低于ga（p=0.020）。相比之下，staub bartelt等人没有发现ac患者与ga患者术前焦虑水平有显著差异（p=.630）。在另一篇文章中，与相应的术前水平相比，ga组和ac组均显著降低了术后压力（p0.001）和焦虑（p=0.013）。在同一研究中，ac组与ga组相比，术后12小时的焦虑显著降低（p=0.009）。van ark等人的研究表明，与术前水平相比，只有ga组的术后焦虑明显减少（p.001），ac组则没有（p = .612）。bakhshi等通过比较37名ac患者（38.5%）和59名ga患者（61.4%），没有发现组间术后平均抑郁水平有统计学上的显著差异（p = .06），结论是ac肿瘤切除术与ga下的肿瘤切除术相比不会增加术后抑郁症。

年龄和性别对清醒的开颅手术患者精神状况的影响

ac患者中报告的最低平均年龄为15岁，最高为60岁（表1）。与老年患者相比，50岁以下的患者术前焦虑程度更高（p=.037）。另一项研究报告说，术中焦虑在60岁以下的病人中较高（p = .0145）。相比之下，hejrati等人没有发现年轻（小于35岁）和年长（50岁或以上）患者的压力、焦虑和抑郁水平有任何差异。van ark等人也没有发现焦虑与手术前后的年龄之间有任何显著的相关性。四项研究（16.7%）没有说明平均年龄。需要注意的是，不同的研究对年轻的定义有所不同。例如，beez等人认为60岁以下为年轻，而ruis等人根据其样本的中位数认为55岁以下为年轻。此外，kamata等人认为39岁以下的患者是年轻的，而milian等人没有定义年轻的年龄组。

ruis等人报道，女性患者术前焦虑程度高于男性患者（p=0.005）。同样，rahmani等人报告称，女性患者术前焦虑（p=0.001）和抑郁（p=0.01）显著升高。此外，beez等人发现女性患者术中焦虑明显高于男性患者（p=.0103）。van ark等人发现，女性患者中只有术前焦虑（p=.032）显著升高，而术后焦虑（p=.87）没有显著升高。三项研究（12.5）未规定患者的性别（补充表s3，/neu/d455）。

病变特征

胶质瘤是最常见的病变类型，对应于615名患者（42.4%；表1）。8项研究（33.3%）未明确病变类型。rahmani等人报道，与间变性星形细胞瘤患者相比，胶质母细胞瘤患者术前焦虑水平更高（p=.017）。

精神病评估详情

19项研究（79.2%）将焦虑评估为他们的精神结果之10项研究（41.7%）测量了压力或创伤后应激障碍（表2）。四项研究（16.7%）将抑郁症评估为精神病评估的一部分。只有3项研究（12.5%）评估了创伤后应激障碍。研究人员编制的视觉模拟量表和问卷是所审查文章中最常用的工具（表2）。5项研究（20.8%）使用了视觉模拟量表，另有5项研究使用了自行开发的问卷。在使用自行开发问卷的研究中，whittle等人开发了一份10项问卷，询问患者对手术的记忆、感觉体验、恐惧程度、放松、舒适度、术前解释的充分性、清醒时长、，他们对出席人数的看法，以及改革建议。milian等人在dsm-iv的启发下开发了一份问卷，询问患者在手术初期和ac阶段ptsd的核心方面。在精神科医生的帮助下，设计了一份包含11个项目的问卷，以补充其他评估工具。他们的问卷调查询问了患者的感觉、记忆、感觉、时间感、愉快和不愉快的经历。joswig等人的19项调查问卷询问了患者的舒适度、体验、接受的指导以及ac后的记忆。van ark等人的调查问卷询问患者其记忆和体验的质量和数量。

16项研究（66.7%）在术前阶段进行了精神评估，18项研究(75.0%)进行了术后精神评估（表2）。只有5项研究（20.8%）使用了术中精神评估。11项研究（45.8%）在ac术前和术后阶段进行了精神评估。并非所有研究都在随访中调查了ac患者的压力、焦虑和抑郁。hejrati等人证明，在3个月的随访中，ac并不影响压力、焦虑和抑郁症。同样，rahmani等人发现，在6个月的随访中，压力和焦虑没有明显的变化，尽管焦虑的平均值有下降的趋势。

14项研究（58.3%）具体说明了为ac患者提供的精神支持和应对策略（表2）。在4项研究中，护士提供了精神支持（16.7%）。有人提到了一些提供的应对机制。例如，riquin等人提供了与以前的儿科病人见面，分享他们在ac手术中的经验。他们还安排了术前参观手术室，并与整个团队会面，让病人熟悉环境。在手术前一天，提供了一个模拟的清醒情况，并与病人一起练习了整个手术过程。kamata等人报告说，提供了密集的术前准备，并向病人播放了整个手术的短片，使他们熟悉ac。staub bartelt等人报告说，所有肿瘤患者在住院时都接受了术前心理支持，15名患者（27.8%）接受了这一建议。另一项研究报告称，心理医生或言语语言病理学家提供了压力管理技巧。在一项研究中，22名患者（88.0%）报告说，工作人员提供的护理和支持是他们在ac期间经历的最积极方面。10项研究（41.7%）没有说明所提供的精神支持。

术中并发症

8项研究（33.3%）报告了术中癫痫发作是最常见的并发症（表2）。beez等人报告的13.6%的患者发生了术中癫痫发作，平均持续时间为12秒（范围为2-30秒），主要发生在有癫痫病史的患者身上；然而，所有手术都按计划顺利进行。在另一项研究中，5名患者（12.0%）经历了术中局灶性癫痫发作，这些癫痫发作是在用冷盐水冲洗大脑后得到解决的，7名患者（16.0%）有恶心，5名患者（12.0%）有呕吐。然而，他们的所有程序都继续进行。14项研究（58.3%）没有具体说明术中并发症。

讨论

ac是一种行之有效的手术干预方法，用于治疗脑部重要功能区域的病变，可以最大限度地提高病人的治疗效果，并最大限度地减少神经功能障碍。一些研究显示，有证据表明病人对ac有积极的看法和容忍度。ac需要多学科的团队合作，包括但不限于神经外科医生、神经学家、精神病学家、心理学家、神经生理学家、语言和物理治疗师以及专业护士。多种生物心理社会因素可以影响心理健康，有人提出神经外科手术后的精神状况会影响生活质量，甚至影响5年生存率。本文回顾的研究表明，患者可以很好地耐受ac，不会导致压力、焦虑和抑郁的升高（表3）。

目前还没有专门为评估ac患者的精神状况而设计的评估工具。因此，不同的中心使用不同的精神病评估工具，包括由不同团体开发的问卷。这种异质性会影响研究结果。因此，需要建立一个强有力的共识性精神评估工具，专门检查接受ac的病人的压力、焦虑和抑郁。

不同的研究在ac的不同阶段，即术前、术中和术后，评估了压力、焦虑和抑郁，有些研究集中在一个阶段，有些则评估了多个阶段。在ac的不同阶段，患者可能会接触到多种因素。一些研究显示，与ga组相比，接受ac的病人的术后压力和焦虑可能有明显的不同。预计手术可能是患者的一个压力因素，一些研究结果表明，ac患者的术前焦虑较低。

在一些研究中，女性和年轻人是ac患者高度焦虑的危险因素，这与其他神经外科手术的观察结果一致。手术的多个方面，如手术时间的长短、失血的程度、病灶的大小和定位、开颅手术的大小以及住院时间，都会影响到压力、焦虑和抑郁。未来的研究需要解决此类变量在ac中的压力、焦虑和抑郁的重要性。

随访时的心理支持可以改善接受ac的病人的压力、焦虑和抑郁。这种支持可以通过在术前阶段确定可能使患者容易出现压力、焦虑和抑郁升高的风险因素，为个别患者量身定做。虽然没有随机数据，但由有经验的团队提供的这种支持很可能对减少病人的精神病发病率至关重要。一般来说，这样的项目比ga开颅手术的程序更普遍地被整合在ac方案中，这可能解释了在一些比较研究中，前者的精神负担较低。因此，这些转化为ga手术的ac范式可能会直接使在ga下接受开颅手术的患者受益。

限制因素

我们的审查仅限于以英文发表的文章，而且审查的文章存在异质性。8项研究共830名患者（57.2%）进行了回顾性研究，这可能会影响现有证据的水平和分析的强度。此外，每个研究和数据收集期的患者数量差异很大。没有研究评估ac术前、术中和术后各阶段的压力、焦虑和抑郁。因此，未来的研究需要评估所有ac阶段的精神病结果。其他因素，如性格特征、所提供的应对策略和认知功能，也会影响压力和焦虑的水平，使他们的比较更具挑战性。此外，所审查的研究具有不同的纳入和排除标准，这可能会导致选择偏差。一些研究在手术时间和调查时间之间有很长的时间间隔，可能存在回忆偏差。未来的研究需要比较使用不同麻醉方法的ac患者的总体生存率和无进展生存率。尽管存在这样的局限性，但目前的综述可以帮助理解神经外科手术中的心理健康。

结论

根据目前的报告，ac可以被视为一种安全的神经外科手术方法，不会增加患者的压力、焦虑和抑郁。ac的好处超过了它的风险，潜在的精神挑战是可以由有经验的团队来处理的，并为病人提供良好的精神支持。在ac的术前、术中和术后阶段应进行全面的精神评估，使用专门的工具来改善病人的结果。今后需要进行大规模、多中心的长期随访研究，以解决一些悬而未决的问题。

述评

随着麻醉技术和监测水平不断提高，不仅仅可以对涉及重要脑功能区的肿瘤手术目前常需要对患者进行术中唤醒，也可以用于颅内动静脉畸形、动静脉夹闭、pd 脑深部电刺激等。清醒开颅麻醉技术对完全或者最大限度别的切除肿瘤，并尽可能保留患者的语言、运动及感觉区功能具有重要意义，上述文章主要说明了该类型手术对于患者心理层面的各种主要影响，如何减少和避免不良的心理影响，对于手术医生而言是对手术中病人可能发生的并发症或者危机事件做好应对预案，对于我们麻醉科医生来说需要密切关注手术进程，关注病人变化，唤醒平稳、快速、避免谵妄和体动。另外严格掌握禁忌症：病人拒绝、空间恐惧症、不能控制咳嗽、不能保持安静、年龄过小、病态肥胖、认知障碍、情绪不稳等。

不过相信术中清醒开颅手术是 eras 理念在神经外科手中的实践，随着麻醉技术、外科技术和神经功能检查技术不断的提高，清醒开颅麻醉技术可能将在神经外科手术中发挥越来越重要的作用。

编译：向传梅

述评：孙大健

原文链接：

mofatteh m， mashayekhi ms， arfaie s， et al. stress， anxiety， and depression associated with awake craniotomy： a systematic review. neurosurgery. 2023 feb 1;92(2)：225-240.

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